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상급병실·임플란트 등 건강보험 보장한다
문재인 정부 ‘건강보험 보장성 강화대책’ 9일 발표,
 
김쥬니 기자   기사입력  2017/08/09 [23:26]

보건복지부는 8월9일 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 “건강보험 보장성 강화대책”을 마련하여 발표하였다.


그간 건강보험 혜택을 확대하기 위해 지속적으로 노력해왔음에도, 건강보험 보장률*이 지난 10년간 60% 초반에서 정체되어 있는 등 국민이 체감하는 정책효과가 미흡한 것이 이번 대책을 발표하게 된 배경이다.

* 보장률 : (전체 진료비-본인부담(비급여+법정)) / 전체 진료비건강보험 보장률(%): (‘10) 63.6→(’11)63→(‘12)62.5→(’13)62→(‘14)63.2→(’15)63.4

우리나라는 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높아, 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높다.


* 가계직접부담 의료비 비율은 36.8%로 OECD 평균(19.6%) 대비 1.9배이며(’14년 기준), 멕시코(40.8%)에 이어 두 번째로 높은 수준


< OECD 국가의 가계직접부담 의료비 비율(’14년) >


국가명

멕시코

한국

그리스

프랑스

평균

비율(%)

40.8

36.8

35.4

7.0

19.6

 

이는 결국 중증질환으로 인한 고액 의료비 발생 위험에 대비하는 책임이 많은 부분 개인에게 맡겨져 있다는 것을 의미한다.


실제 재난적 의료비가 발생하는 비율*이 4.49%에 이르며, 최근에는 발생 비율이 증가하고 있다.


* 재난적 의료비(가처분 소득 40% 이상 의료비 발생) 가구 비율 : 3.68%(’10)→4.49%(’14)


특히, 저소득층은 재난적 의료비 발생 등 위험에 더욱 크게 노출되어 있으나, 소득 대비 건강보험 의료비 상한금액 비율은 고소득층 보다 더 높아 이들에 대한 보호장치 마련이 시급한 상황이다.


* 연평균소득 대비 상한금액 비율 : 1분위 19.8%(120만원) vs 10분위 7.2%(500만원)


따라서 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 만들기 위한 보장성 강화대책을 수립하여 30.6조원을 투입하고, 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화할 계획이다.


이번 대책은 이전과 달리 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소’하는 획기적인 전환을 추진한다.


미용, 성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하되, 다소 비용‧효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입‧관리할 예정이다.


또한, 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련하여, 건강보험의 사회 안전망으로서의 역할을 더욱 충실히 할 예정이다.


건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려하여 부담이 가능한 정도로 낮추고, 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지도록 한다.


그럼에도 아직 남아 있는 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고 지원 대상자를 대폭 확대하여, 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함하여 지원하도록 할 예정이다.

▲ 건강보험 보장 패러다임 전환    


이번 대책의 세부 추진 방안은 다음과 같다.


비급여 해소 및 발생 차단


<  모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입 >


미용‧성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입된다. 

MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화(’17~’22)하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.


효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는  본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3~5년 후 평가하여 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다.


* 본인부담률 개편 : (현행) 50%, 80% → (개편) 30%(약제), 50%, 70%, 90%


신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)하여 신규 비급여 외에 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화할 예정이다.


* 평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외 권고


예비급여 추진 대상은 약 3,800여 개로 실행 로드맵에 따라 `22년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.


* 전문가 논의, 국민참여위원회 등을 거쳐 우선순위를 결정하고, 로드맵 구체화 및 확정 예정


우선 기준 비급여의 횟수‧개수 제한은 `18년까지, MRI‧초음파는 별도 로드맵을 수립하여 ’20년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안*을 마련한다.


* 건별 심사 → 기관 총량심사로 전환


< MRI‧초음파 급여화 연도별 주요 항목 >


구분

’17’18

’19

’20

MRI

인지장애


추간판탈출증(디스크)

혈관성 질환


복부(담낭췌장)

근육연부조직 질환


양성종양, 염증성질환

초음파

심장흉부질환


비뇨기계,부인과

두경부·갑상선 질환


수술중 초음파

근골격계 질환


근육연부조직·혈관 질환

 


등재비급여는 우선순위 및 ‘14~’18 보장성 강화계획 등을 감안하여 단계별로 추진한다.

< 등재 비급여 연도별 해소계획 >

추진연도

주요 분야대상

                               예시

1718

노인, 아동, 여성 등 취약계층

신경인지기능검사, 선천성 대사이상 선별검사 등

19

만성중증질환

다빈치 로봇수술, 만성질환 교육상담료 등

20

안과질환기타 중증질환

눈의 계측검사(백내장), 폐렴균HIV 현장검사 등

2122

척추통증 치료

대뇌운동피질자극술 등

 

예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입되어 본인부담이 줄어들고, 가격 및 실시 현황 등을 모니터링하여 관리할 수 있게 된다.


다만, 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려하여 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입한다.


* (예시) 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡하여 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려하여 환자 본인부담률을 30~90%으로 차등하여 급여화하는 방식임


국민적 요구가 높은 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이다.


 

                현행

 

                개선

 

 

 

 

비급여


전환방식

일부 항목에 대해 선별적 급여화

치료적 비급여 전면 급여(예비급여)


약제는 선별적으로 급여화

이 외에는 모두 전액본인부담

 

환자 일부 부담(5090%)


선별된 약제는 3090% 부담

 


<  국민부담이 큰 3대 비급여 실질적 해소 >


`18년부터 선택진료는 완전 폐지된다.


선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담하였으나, 앞으로는 선택진료의사, 선택진료비 자체가 모두 사라진다.


* (선택진료의사) 전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사 (대학병원 조교수 5년), 면허취득 후 15년 경과한 치과의사 (대학병원 조교수 10년) 및 한의사


폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이다.

그동안 상급종합병원 등에서 4인 이상 입원하는 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 비급여 상급병실을 이용하는 경우가 많았으나 ’18년 하반기부터 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.


* (비자발적 상급병실 이용 경험) 상위 5개 상급종합병원의 약 84% 환자가 경험(국민건강보험공단, ’13)


다만, 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안하여 기존(20%)보다 높게 책정할 계획이다.


▲ 상급병실 건강보험 적용 전후    

 

간호‧간병 통합서비스* 제공병상도 대폭 확대된다.


* 간호‧간병통합서비스란 간병인과 보호자 등의 병실상주를 제한하고 전문 간호인력 등이 입원서비스를 포괄적으로 제공하는 서비스


현재 대부분 입원병동에서 간병은 사적 간병인 또는 가족이 해결하고 있으며, 일부 병원에서만 간호‧간병통합서비스를 제공하고 있다.


* ’17.7월 353개 의료기관 참여 23,460병상


앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 ’22년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만 병상으로 확대할 계획이다.


 

                현행

 

                 개선

 

 

 

 

선택진료

진료비의 약 15%50% 추가 부담

폐지

상급병실

전액 본인부담 (기본입원료 제외)

2050% 본인부담

간호간병

입원료 본인부담과 함께


사적 간병비용 부담

입원료 본인부담만 부담하여


기존의 1/3 수준으로 부담 감소

 


<  새로운 비급여 발생 차단 >


기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다.


신포괄 수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.


의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다.


또한 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한하여 실시한다.


 

               현행

 

                 개선

 

 

 

 

신포괄 도입

공공의료기관 42

민간 포함 200개이상(’22)

비급여 인센티브

비급여 감축 인센티브 도입

신의료기술

신의료기술 비급여 판정 시 비급여로 잔존

급여 또는 예비급여로 편입

 


이와 함께 건강보험과 실손보험의 관계를 재정립한다.


실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승하여 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다.


따라서 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조하여 공·사보험 연계법* 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.


* 불필요한 의료비 상승 억제를 위한 건강보험, 민간보험 간 연계관리 방안 규정



개인 의료비 부담 상한액 적정 관리


<  취약계층 대상자별 의료비 부담 완화 >


노인, 아동, 여성 등 경제‧사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 대폭 경감한다.


치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고 중증 치매 환자(약24만명)에게는 산정특례를 적용하여 본인부담률을 대폭 인하(20~60% → 10%)한다.


* (산정특례) 중증·희귀난치성 질환자 등에 대해 본인부담률을 5~10%로 경감


또한, 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 인하*하여 치과 의료비 부담을 대폭 완화한다.


* 틀니(1악당) 55~67만원→33~40만원, 임플란트(1개당) 60만원→36만원


외래 진료시 1만5천원이하 진료비에 대해서는 1천5백원 부담하던 노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선한다.


중장기적으로는 일차의료기관의 포괄·지속적 관리와 연계하여 본인부담을 경감하고 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이다.


 

                       현행

 

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기사입력: 2017/08/09 [23:26]  최종편집: ⓒ kungiin
 
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